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【記者姚宜君／台北】國家運輸安全調查委員會於今（23）日發布「110年4月2日台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故事實資料報告」，資料內容全面，包括事故經過及時序、工程資料及現場環境、工程機具基本資料、紀錄器解讀及同步、測試與研究、現場量測作業、醫療病理與生還、工程管理與工地安全等。
運輸安全調查委員會指出，上述工程管理與工地安全部分，經初步檢視，與交通部於110年7月18日發布之「行政調查報告」其內容無重大差異，交通部之行政調查報告係針對本事故工區管理所涉鐵路行車安全等事項，包括事故路段工程之合約管理、三級品保、安衛防災等未落實管理及疏失相關之事項進行調查。除檢討台鐵局相關人員行政疏失責任及立即要求台鐵局全面檢討鐵路沿線周邊施工場所工地管理、施工計畫風險評估暨風險管理及建置邊坡自動監測系統外，並責請台鐵局加強檢討改進下列事項：
一、強化工地安全管理，由台鐵局負起工地安全管理責任並加重廠商罰則。
二、台鐵204件臨軌工程全面停工檢視，加強施工安全計畫等12項安全檢查項目。
三、全面檢視並施作邊坡防護工程防止異物入侵，刻正辦理鐵路沿線25處邊坡告警系統細部設計審查作業。
四、成立北中南東地區協調中心，整合區內運、工、機、電各單位，強化橫向聯繫，縮短決策時間。
五、四處（宜蘭線福隆-石城段、花東線清水段、花東線鹿野-山里段及縱貫線新豐南）臨軌之高風險邊坡工程，已完成施作鋼軌樁，防止異物入侵軌道。
六、台鐵局局長每日召開營運安全技術會報，檢討前一日發生之事故、事件並研析發生原因及因應對策，落實行車安全。
後續將詳細檢視該會所公布事實資料，與交通部行政調查差異部分進行澄清或修正，若有涉違失事項認定之改變，則將重新檢討相關人員疏失責任。
針對本事故受難者家屬代表要求台鐵局徹底改善安全問題，交通部已推動包括台鐵組織轉型、強化監理制度及執行、推動安全管理系統、引進第三方評鑑等措施，鐵道局將以監理機關之角色，落實監督台鐵局行車安全事宜。2021/08/23
